Penyakit kardiovaskuler meningkat pada pasien dengan diabetes, baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2. The Framingham Heart Study memperlihatkan peningkatan yang bermakna terhadap kejadian PAD, CHF, CAD, infark miokard dan sudden death pada DM. sekitar sepertiga pasien infark miokard akut memiliki DM, dan prevalensinya makin meningkat. Karena itu diagnosis awal DM sangat penting.

Kasus

Seorang wanita, 64 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama mual, muntah dan cepat kenyang. Memiliki riwayat kaki sering kesemutan dan berat badan menurun drastis disamping polidipsi, polifagia dan poliuri. telah didiagnosis menderita DM tipe II sejak 4 tahun yang lalu disertai dengan hipertensi. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb: 7,9 gr/dL, proteinuria +3.

Tanda EKG pada Pasien Diabetik

Perubahan fibrotic, terutama pada daerah basal ventrikel kiri harus sering diamati pada pasien DM, meskipun keterlibatan kardiak secara klinis belum terlihat.

Meskipun pada individu sehat, hiperinsulinemia yang menginduksi hipoglikemia dapat menyebabkan pemanjangan interval QT dan penurunan area dan amplitudo gelombang T. Penelitian EURODIAB pada penderita diabetes dengan interval QT normal sebagai baseline, jenis kelamin perempuan dan tinggi kadar HbA1c dan tekanan darah sistolik berhubungan dengan risiko pemanjangan interval QT (prolonged QTc), dimana aktivitas fisik dan indeks massa tubuh normal merupakan factor protektif. Korelasi diketahui antara durasi QT dengan jumlah kalsium koroner. Okin dkk, juga menemukan prolonged QT dan depresi ST diprediksi sebagai penyebab kematian pada pasien dengan  DM tipe 2.

Tabel 1.1. Rekomendasi Pemeriksaan Kardiovaskuler untuk Pasien Diabetes

Resting 12-lead ECG
Sinus tachycardia
Length of QTc interval
Altered heart rate variability
Left ventricular hypertrophy
QT variability–equivocal
Exercise testing
Cardiac autonomic function analysis
Resting heart rate
Altered heart rate variability
24-hour recording is advocated
Baroreflex dysfunction
Length of QTc interval: equivocal
Screening for silent ischemia
Resting ECG
Stress testing
Perfusion imaging

Deteksi Silent Ischemia pada Pasien Diabetik

Infark miokard lebih sering tidak nyeri (silent ischemia) pada pasien DM. Abnormalitas EKG istirahat menunjukkan disfungsi otonom kardiak ditemukan sebagai predictor silent ischemia pada pasien DM tipe 1.

Pada pasien DM tipe 2 asimptomatik dengan EKG istirahat normal, exercise testing merupakan pilihan pertama untuk menskreening silent ischemia, jika perlu thallium scintigraphy dengan dipyridamole dilakukan jika exercise testing tidak bisa dilakukan atau tidak meyakinkan.; akurasi stress ECG adalah 79%, coronary arteriography digunakan sebagai standar baku emas.

Kardiomiopati Diabetik

Fase preklinik kardiomiopati diabetic dapat didiagnosis dengan demonstrasi latihan yang menginduksi disfungsi ventricular kiri, meskipun ketika fungsi kardiak istirahat masih adekuat. Stadium awal kardiomiopati diabetic mungkin sudah berhubungan luasnya abnormalitas metabolic dan bahkan dengan abnormalitas fungsi diastolic.

Kesimpulan

Meskipun pada awal menderita DM, perubahan EKG seperti sinus takikardia, interval QT memanjang, disperse QT, perubahan variasi heart rate, perubahan ST-T dan left ventricular hypertrophy (LVH) harus diobservasi. Perubahan EKG membantu untuk mengevaluasi neuropati otonom kardiak dan mendeteksi tanda iskemia miokard meskipun pada pasien asimptomatis.

Fibrosis miokard yang lama menyebabkan kardiomiopati diabetic dengan gambaran EKG yang khas. EKG istirahat, sering melengkapi EKG aktivitas, membantu dalam screening kardiak pada penderita diabetes dan menolong mendeteksi silent ischemia, menilai prognosis dan memprediksi mortalitas.

Indikasi EKG pada pasien ini

Diagnosis pasien ini adalah DM tipe II dengan komplikasi gastropati + neuropati + nefropati dan hipertensi grade II. Factor risiko yang dapat menyebabkan gangguan kardiovaskuler adalah hiperglikemia dan hipertensi. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan EKG untuk mendeteksi dini komplikasi kardiovaskuler dan merencanakan terapi untuk mencegah kecacatan lebih lanjut.

Seperti dikatakan literatur, penderita DM tipe 2 meningkatkan kejadian PAD, CHF, CAD, MI dan sudden death. Sehingga harapannya pada pemeriksaan EKG pasien ini dapat terdeteksi dini adanya gambaran iskemik miokard, meskipun pada pasien ini tidak ada keluhan nyeri dada (silent ischemia) dan pembesaran ventrikel kiri (LVH) sebagai komplikasi dari hipertensi yang lama.

Berdasarkan literatur, daerah iskemik selalu terletak pada miokard bagian dalam, dengan kata lain miokard yang sehat letaknya tepat di bawah elektroda, jadi akan terekam suatu gambaran depresi segmen ST. sedangkan pada infark, daerah yang rusak (injury) akan mencapai miokard bagian luar, dengan kata lain jaringan yang rusak terletak di bawah elektroda sehingga terekam suatu elevasi ST segmen.

Apabila terjadi infark lama (sebagian otot jantung nekrosis), maka daerah nekrosis tersebut tidak ada konduksi aliran bioelektrik (electrically silent). Jadi arus depolarisasi yang terekam merambat menjauhi daerah ini. Akibatnya elektroda A yang menghadap ke daerah yang nekrosis akan member gambaran defleksi negative. Sebaliknya elektroda B yang berada di posisi berlawanan akan memberikan gambaran defleksi positif. Di dalam EKG, gambaran defleksi negatif pada elektroda yang menghadap ke nekrosis dikenal sebagai gelombang Q. sedangkan defleksi positif pada elektroda yang terletak pada sisi berlawanan dikenal dengan perubahan resiprokal (reciprocal changes). Jadi adanya gelombang Q tanpa disertai elevasi segmen ST menandakan adanya infark lama.

Table 1.2. Hubungan antara lokasi iskemik/infark dengan gelombang Q dan elevasi ST.

Lokasi infark Sadapan Arteri koroner yang berperan
Anteroseptal V1 dan V2 LAD
Anterior V3 dan V4 LAD
Lateral V5 dan V6 LCX
Anterior ekstensif I, aVL, V1-V6 LAD, LCX
High-lateral I, aVL, V5 dan V6 LCX
Posterior V7-V9 (V1 dan V2*) LCX PL
Inferior II, III dan aVF PDA
Right ventricle V2R-V4R RCA

Nb: *gel. R yang tinggi dan depresi segmen ST di V1-V2 sebagai mirror image dari sadapan V7-V9. (LAD=left anterior descending artery, LCX=left circumflex artery, RCA=right coronary artery, PL=posterior left ventricular artery, PDA=posterior descending artery).

Sedangkan hipertrofi maupun dilatasi ventrikel menurut literatur, kedua-duanya menghasilkan arus depolarisasi yang besar dan memberikan gambaran amplitudo kompleks QRS yang besar terutama di sadapan prekordial. Beberapa criteria gambaran EKG untuk mendiagnosa hipertrofi/dilatasi ventrikel kanan atau kiri atau kedua-duanya adalah sebagai berikut:

1. Hipertrofi/dilatasi ventrikel kanan (RVH)

a.       Deviasi aksis kanan (RAD)

b.       Gel. R yang besar pada sadapan prekordial kanan (tinggi gel. R lebih dari gel. S pada sadapan V1), yang dengan atau tanpa didahului gel. Q.

c.       Gel. S yang dalam sadapan prekordial kiri (tinggi gel. S lebih tinggi dari gel. R pada sadapan V6).

d.       Rotasi jantung searah jarum jam

e.       Defleksi intrisikoid yang terlambat (> 0,03 ms) pada sadapan V1 atau V2.

f.        Segmen ST dan gel. Y yang abnormal (strain pattern) pada sadapan prekordial dan inferior.

2. Hipertrofi/dilatasi ventrikel kiri (LVH)

a.       Amplitudo kompleks QRS yang lebih besar dari normal terutama pada sadapan prekordial sebelah kiri (gel. R di sadapan V5 atau V6 > 25 mm)

b.       Jumlah tinggi gel. R pada V5 atau V6 dengan dalamnya gel. S pada V1 atau V2 > 35 mm (criteria Sokolov-Lyon)

c.       Jumlah tinggi gel. R di aVL dengan dalamnya gel. S pada V4 > 28 mm pada laki-laki dan > 20 mm pada perempuan (criteria Cornel)

d.       Segmen ST dan gel. T yang abnormal (strain pattern) pada sadapan prekordial sebelah kiri.

e.       Ada tendensi deviasi aksis ke kiri (LAD)

f.        Defleksi intrinsikoi yang terlambat (> 0,05 ms) pada sadapan V6.

3. Hipertrofi/dilatasi biventrikel

a.       Deviasi aksis kanan (RAD)

b.       Tanda-tanda LVH pada sadapan prekordial.

c.       Rotasi jantung yang berlawanan arah jarum jam.

Gambaran poor R-wave progression (yaitu apabila gel. R dari sadapan V1 menuju ke sadapan V6 tidak semakin besar) juga dapat didapatkan pada pasien infark miokard. Pada keadaan normal sadapan prekordial (V1 hingga V6) akan merekam suatu gelombang R yang semakin membesar, sedangkan gelombang S terekam semakin mengecil, keadaan ini disebut sebagai R-wave progression. Hal ini disebabkan karena arah arus depolarisasi ventrikel di bidang horizontal adalah dari AV node menuju ke depan menelususri kontur jantung dari ventrikel kanan, kemudian membelok ke ventrikel kiri dari apeks ke lateral. Selain itu, miokard yang terletak di bawah sadapan V yang menuju V6 semakin menebal, sehingga intensitas arus depolarisasi bertambah besar pula. Pada keadaan demikian tampak sadapan V3 selalu memiliki kompleks QRS ekuifasik sehingga daerah di antara sadapan V2 sampai V4 (paling sering sadapan V3) disebut sebagai transitional zone.

Sebagai contoh, apabila transisional zone terletak di sebelah kanan dari V5 (disebut delayed transition), maka kemungkinan disebabkan oleh RBBB, RVH atau infark miokard posterior. Sedangkan apabila transitional zone terletak di sebelah kiri dari sadapan V2 (disebut early transition), maka kemungkinan disebabkan oleh LBBB atau LVH.

Selain itu temuan adanya prolonged interval QT erat hubungannya dengan terjadinya aritmia. Karena itu pada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan EKG, mengingat potensi DM dalam mempertinggi risiko atherosclerosis dan hipertensi dalam mempertinggi risiko gagal jantung. Sehingga apabila pada pemeriksaan pasien diabetes, meskipun asimptomatik gejala kardiovaskuler dapat dilakukan intervensi medis baik farmakologis maupun non-farmakologis untuk mencegah kecacatan yang lebih jauh.

Berikut adalah contoh gambaran EKG pada penderita DM

EKG seorang wanita 64 tahun dengan DM tanpa factor risiko lainnya

Gambar 1.1. seorang wanita 64 tahun dengan DM tanpa factor risiko lainnya. EKG: gambaran gel S dalam pada LIII 19mm (panah) dan gel. R tinggi pada aVL 15mm, mengindikasikan adanya LVH

EKG seorang wanita 55 tahun dengan DM tipe 2 lama tanpa tanda penyakit kardiovaskuler

Gambar 1.2. seorang wanita 55 tahun dengan DM tipe 2 lama tanpa tanda penyakit kardiovaskuler. EKG: inversi gel. T pada LI dan aVL dan gel. T tinggi pada LIII dibanding LI, dengan posisi jantung horizontal (panah), mengindikasikan fibrosis pada area midventrikuler.

Sumber:

Powers A. C., Diabetes Mellitus In: Fauci, Braunwald, Kasper et all (editor), Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II, 2008, McGraw-Hill Companies. p. 2289-90.

Stern S., and Sclarowsky S., The ECG in Diabetes Mellitus, CirculationAHA 2009; 120; 1633-6, Available from: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/120/16/1633 (online)

Kabo P., Konfigurasi EKG, Dalam: Bagaimana Menggunakan Obat-obat Kardiovaskuler Secara Rasional, 2010, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Hal. 251-98.

About these ads